Zamówienie na receptę dostępne jest tylko dla Pacjentów, którzy mają złożoną deklarację lekarza POZ w SPZOZ w Mińsku Mazowieckim i w dokumentacji Pacjenta zawarte są informacje o konieczności stałego stosowania danego leku.
Lekarz wystawiający receptę, powinien wystawić zlecenie na kontynuację recepty, jeżeli lek ma być przyjmowany przez dłuższy okres czasu. Na tej podstawie wnioski o wystawienie recepty są brane pod uwagę.

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA*

NR PESEL*

AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA*

TELEFON KONTAKTOWY*

ADRES E-MAIL

Zwracam się z prośbą o wystawienie recepty na następujące leki/wyroby medyczne:

IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA POZ*

NAZWA I DAWKA 1. LEKU*

Ilość* —Proszę wybrać opcję—12345678910
Postać leku* —Proszę wybrać opcję—tabletkiczopkimaśćinne

NAZWA I DAWKA 2. LEKU

Ilość —Proszę wybrać opcję—12345678910
Postać leku —Proszę wybrać opcję—tabletkiczopkimaśćinne

NAZWA I DAWKA 3. LEKU

Ilość —Proszę wybrać opcję—12345678910
Postać leku —Proszę wybrać opcję—tabletkiczopkimaśćinne

NAZWA I DAWKA 4. LEKU

Ilość —Proszę wybrać opcję—12345678910
Postać leku —Proszę wybrać opcję—tabletkiczopkimaśćinne

NAZWA I DAWKA 5. LEKU

Ilość —Proszę wybrać opcję—12345678910
Postać leku —Proszę wybrać opcję—tabletkiczopkimaśćinne

SPOSÓB ODBIORU RECEPTY
posiadam Internetowe Konto Pacjenta (IKP), e-Receptę zrealizuję na podstawie 4-cyfrowego kodu, który otrzymam SMS-em, nie potrzebuję wydruku informacyjnegoproszę o wydruk informacyjny recepty, którą odbiorę osobiścieproszę o wydruk informacyjny recepty, którą w moim imieniu odbierze osoba przeze mnie upoważniona:

Termin realizacji zamówienia na receptę wynosi 7 dni kalendarzowych, jeżeli termin realizacji przypada w dzień wolny od pracy Przychodni, recepta będzie gotowa do odbioru następnego dnia roboczego.

Administratorem danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim, ul. Szpitalna 37, 05-300 Mińsk Mazowiecki. Dane osobowe są zbierane i przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w zakresie świadczenia usług zdrowotnych. Pacjentom przysługuje prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, żądania ograniczenia ich przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

* - pole wymagane